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【社会】异地就医为患者减负背后

文|《小康》·中国小康网记者郭煦

  让群众在异地“能看病”“看好病”是跨省异地就医直接结算的初衷,国家医保局为此开展了诸多探索。然而,在实际操作中,由于各统筹区域实行不同的政策待遇,诸如起付线、封顶线、报销比例、病种范围等均可能不同,政策差异让人眼花缭乱。

  异地就医直接结算政策的初衷,是解决参保人“跑腿垫资”的难题,自2016年正式启动以来,按照“先住院、再门诊;先省内异地、再跨省异地”的思路分步实施,受惠面持续扩大。数据显示,全国住院和门诊费用跨省直接结算累计均已超过1000万人次。

  今年的政府工作报告提出,完善跨省异地就医直接结算办法,实现全国医保用药范围基本统一。

  目前,我国已建成覆盖全民的基本医疗保障网。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开,门诊费用跨省直接结算稳步试点,异地就医备案服务正在推广。

  异地就医结算方便快捷

  随着经济发展、交通便利,人员的流动越来越多。可是一旦生病,参保人不方便回到自己的参保地去看病,那异地就医的医保报销又该怎么办呢?前不久,陕西省西安市上线了国家医疗保障信息平台,异地就医住院费用直接结算的“高速公路”也已修通,参保人异地就医费用手工报销“跑腿垫资”负担重、报销周期长等问题得以解决。

  异地就医住院费用直接结算有哪些好处呢?省心、省时、省力、省钱。参保人在异地就医住院产生医疗费用时,只需支付个人负担的医疗费用即可,医保支付费用将由医保与医院直接结算。

  无独有偶,湖南省长沙市医保局为提升异地就医经办服务效能、方便参保人员异地就医直接结算,对长沙市医保参保人员省内异地就医登记备案管理程序进行了优化。

  从今年4月初起,长沙市参保人员在省内异地就医联网定点医疗机构就医的,可凭本人社保卡或身份证直接办理住院登记手续,无需事先办理异地就医备案手续,无需提供审核备案材料。

  按照相关规定,长沙市参保人员省内异地就医出院结算时,原则上应在异地就医联网定点医疗机构直接结算,只需支付个人自付部分,医保基金支付部分由医保经办机构与医院结算,待遇标准参照参保地就医政策执行,不降低报销比例。因特殊情况未在就医地直接结算的,参保人员可持住院医疗费用相关票据,回参保地医保经办机构结算报销,不降低报销比例。目前异地就医住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。跨省异地就医备案主要覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

  河北省三河市位于北京、天津的交界地带,与北京仅一河之隔,在京津冀协同发展国家战略中居重要地位。三河市河北燕达医院的不断发展完善,正是京津冀协同发展战略在医疗卫生服务方面的一个缩影。

  在三河市,有很多拥有北京医保的居民。2017年1月,北京市人社局发文,把河北燕达医院作为“北京市参保人员持卡直接结算医疗机构”。河北燕达医院与北京医保系统顺利联通,成为北京医保首家异地结算单位,做到了持卡就医直接结算。

  到燕达医院看病,可拿北京市的医保卡实时报销,享受北京同等报销比例,这一举措解除了在北京参加医保但居住在燕郊的常住人口在医疗保障和医疗服务方面的后顾之忧。

  患者家属李丽琴的婆婆是北京人,退休后跟着他们住在燕郊,因为患有高血压等慢性病,此前,需要经常去北京看病拿药。“去一次北京太不容易了,来回至少折腾四五个小时。如今,在燕达医院就可以拿着北京市的医保卡实报实销,感觉特别方便。”而且因为经常有北京的专家过来坐诊,这让他们一家特别放心。

  中国流动人口数量庞大,其中有不少老年人,对于慢性病老年患者来说,异地就医需求迫切。2017年2月,国家发改委发文,把燕达医院作为“京冀跨省异地就医直接结算定点医疗机构”。2017年5月,人社部发文,把燕达医院作为“首期基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构”。这条不断创新的京冀医疗融合之路,它的成功主要得益于京津冀医疗协同发展相关政策的出台,以及理念的创新。

  多重障碍壁垒有待破解

  据《小康》杂志、中国小康网记者了解,异地就医多为欠发达地区向发达地区结算,参保地之所以严格审核转诊,是考虑到医保基金收支压力以及基金流出后的运行安全,也是为了防止“小病大看”,扰乱就医秩序。

  “这种担心有其合理性,但不完全符合实际。”中国社会科学院经济研究所助理研究员朱凤梅曾对异地医疗成本和医保基金支出情况做过评估,从结果看,异地就医并不会加重参保地基金压力。“大医院诊疗过程更规范,为提高病床周转率,基本不会出现过度医疗现象,住院天数、次数、费用反而会少于本地医院。”

  “医保部门要转变思想,在引导分级诊疗的同时,对罹患重特大疾病的患者放开限制,实现‘应转尽转’。”朱凤梅说。

  王永霞是在北京工作的黑龙江姑娘,去年父亲查出患有肺癌后,她决定将父亲接到北京手术。然而,异地就医之路一波三折,虽然最终成功报销,但多次遭遇卡壳也让她直呼心累。在北京接受手术后,王永霞的父亲于2021年10月初出院,从11月到12月初,他们多次尝试直接结算,系统始终无法读取患者信息,经办人员也找不出症结所在。

  王永霞与家乡医保局沟通,对方查询后表示,“系统更新期间,入院备案已被北京医保信息部门删除。”两地协调重新录入信息后,问题终于在2021年12月27日得到解决。

  山西省太原市职工张丽(化名)前不久同样在为异地就医感到不便。张丽认为自己所患疾病当地无法有效救治,想去北京就医,所在单位无法出具太原市医保局需要的医保异地就医“红头文件”,不得已转而尝试在当地医院办理转诊手续,结果同样不顺利。最终,张丽选择了自行垫付费用到北京就医。

  太原市医疗保险管理服务中心医药机构服务科副科长张星龙表示,根据太原市现行医保政策,办理医保异地就医备案只限三类特殊人群:异地安置退休人员、异地长期居住退休人员和常驻异地在职职工。张丽所提的“红头文件”就是能够证明太原市在职职工因工作需要常驻外地的材料。

  张星龙说,如果患者已开始异地就医并自己先行垫付,确属危急重症的,将会按照可报范围的70%予以报销。如不属于,也将按照“非急诊未转诊”的有关规定,按照可报范围的50%为其办理报销。

  太原市医疗保障局医药服务管理和待遇保障科科长李卫星说,医保异地就医线上自助备案有望今年逐步放开。

  在人民网“领导留言板”栏目,记者发现,多地网友都曾反映“异地就医无法结算”。从相关部门的回复来看,原因有“信息平台不稳定”“系统接口有问题”等,但更多时候无法确认出错环节,只能撤销登记,重走备案、结算流程。

  山西医科大学第一医院副院长韩清华表示,上述堵点在于医保异地就医结算以及分级诊疗等政策尚在落实中,还有待进一步完善协调。韩清华建议,当务之急是先让常住外地以及在外地突发急症等“刚需”群众异地就医结算便利;同时要合理引导公众预期,做到既满足必要需求,又不浪费医疗资源,防止对一线城市的医疗资源形成挤兑。

  2021年9月以来,国家医保局推动建设全国统一的医保信息平台,要求各地陆续进行转换对接。由于各统筹区的医保政策和结算标准差异较大,药品、耗材、诊疗项目的名称和编码也有不一致之处,与国家平台无法立即互通兼容。

  朱凤梅认为,目前医保基金统筹以市县为主,未来即便有国家平台做中介,仍需统筹区之间“点对点”结算,所以各地区、各部门之间的经办协同能力亟待加强。在医疗机构之间、医保技术部门之间均应建立起协调机制。

  探索精细化管理保障异地报销

  今年初,深圳居民陈升在河北石家庄出差期间因腹部不适,拟在当地门诊就医。他通过网络查询了解到“国家异地就医备案”小程序,1月6日提交异地就医申请备案,系统提示需等待2至3个工作日,申请直到1月11日才通过。

  目前,根据国家相关要求,医保异地就医转诊人员首次备案时需提供具有转诊资格定点医疗机构开具的转诊证明。同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院,第二次及以后不再开具转诊证明,凭有效身份证件、原转诊转院证明材料(转诊单)或疾病诊断证明办理备案手续。各地结合当地实际调整。

  北京大学公共卫生学院教授吴明认为,在符合政策的条件下,各相关部门要坚持以人为本,考虑到患病群体的实际困难,让信息“多跑路”,让百姓“少跑腿”。各地应当在国家政策要求下,因地制宜,简化办理流程,切实解决异地医保申请“材料繁”“手续杂”等堵点。

  “推进基本医保跨省异地就医费用直接结算,是完善医保制度、解决群众突出关切的重要惠民举措。”国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文说,国家医保局成立专项工作组,对住院费用、门诊费用跨省就医结算“两手抓”,为参保人员减轻就医负担。

  为减少群众“跑腿垫资”,国家医保局多次简化备案材料、规范备案流程、优化备案渠道,相继推出个人承诺制、代亲属办理等服务,鼓励参保地探索开展“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的自助备案服务,实现异地就医线上备案“跨省通办”。

  截至2021年底,所有统筹地区已开通国家统一的线上备案服务,其中17个省份的90个统筹地区开通“即时办理、即时享受”自助备案服务。

  让群众在异地“能看病”“看好病”是跨省异地就医直接结算的初衷,国家医保局为此开展了诸多探索。然而随着经济社会的不断发展以及人民群众对更高水平的医疗需求不断增加,广大参保人员异地就医诉求不断提高。

  目前跨省异地就医医保结算采用的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的报销原则。但是在实际报销时,各统筹区域实行不同的政策待遇,诸如起付线、封顶线、报销比例、病种范围等均可能不同,政策差异让人眼花缭乱。

  多位关注医保改革的学者都认为,更深层次的原因在于医保统筹层次低、政策碎片化。

  有专家分析认为,门诊结算推进比较困难的关键问题在于医保基金管理,各地在这方面的差异巨大。“政策推行也会有一个先后问题,要统筹考虑。比如异地就医,它并不是一个孤立的异地就医问题,可能还要先考虑个人账户改革。”

  门诊慢特病费用异地结算这块“硬骨头”尤其难啃。隆学文介绍,门诊慢特病跨省直接结算就医频次高、时效性强、报销比例相对较高,同时各地门诊慢特病在病种数量、认定标准、待遇标准等方面仍存在较大差异。

  不过,“再难也不能绕道走。”隆学文表示,国家医保局正在从涉及人群多、地方普遍开展的门诊慢特病入手,统一病种名称、病种编码和结算规则,推动区域试点走向全国试点。截至2021年底,全国31个省份和新疆生产建设兵团均启动统筹地区试点,作为参保地和就医地,双向开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

  (《小康》·中国小康网独家专稿)

  本文刊登于《小康》2022年5月下旬刊

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